Regras de Intercâmbio

Área Código TUSS Faz parte do ROL da ANS Procedimento Diretriz de Utilização Doc. Inicial Doc. Final Radio. Periapical Radio. Panorâmico Foto Laudo Região USO TRM
CIRURGIA 82000034 S Alveoloplastia S 262 6
CIRURGIA 82000077 S Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Radiografia incluida no procedimento X X DEN 593 24
CIRURGIA 82000085 S Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Radiografia incluida no procedimento X X DEN 524 24
CIRURGIA 82000158 S Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Radiografia incluida no procedimento X X DEN 701 24
CIRURGIA 82000166 S Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Radiografia incluida no procedimento X X DEN 627 24
CIRURGIA 82000174 S Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Radiografia incluida no procedimento X X DEN 502 24
CIRURGIA 82000182 S Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Radiografia incluida no procedimento X X DEN 439 24
CIRURGIA 82000190 S Aprofundamento/aumento de vestíbulo AS/AI 330 6
CIRURGIA 82000239 S Biópsia de boca Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial). AS/AI 289 0
CIRURGIA 82000247 S Biópsia de glândula salivar Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial). ASAI 289 0
CIRURGIA 82000255 S Biópsia de lábio Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial). AS/AI 289 0
CIRURGIA 82000263 S Biópsia de língua Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial). LG 289 0
CIRURGIA 82000271 S Biópsia de mandíbula Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial). AI 289 0
CIRURGIA 82000280 S Biópsia de maxila Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial). AS 289 0
CIRURGIA 82000298 S Bridectomia 0 AS/AI 260 24
CIRURGIA 82000301 S Bridotomia 0 AS/AI 260 24
CIRURGIA 82000352 S Cirurgia para exostose maxilar AS 423 36
CIRURGIA 82000360 S Cirurgia para torus mandibular – bilateral 0 AI 489 36
CIRURGIA 82000387 S Cirurgia para torus mandibular – unilateral 0 HAID HAIE 327 36
CIRURGIA 82000395 S Cirurgia para torus palatino 0 AS 423 36
CIRURGIA 82000441 S Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial Não combinar com os códigos:82000255 (Biópsia de lábio), 82000239 (Biópsia de boca), 82000263 (Biópsia de língua), 88000133 (Biópsia de glândula salivar), 82000271 (Biópsia de mandíbula) e 82000280 (Biópsia de maxila). ASAI 0 0
CIRURGIA 82000743 S Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial 0 S 289 0
CIRURGIA 82000778 S Exérese ou excisão de cálculo salivar 0 ASAI 380 0
CIRURGIA 82000786 S Exérese ou excisão de cistos odontológicos Rx incluida no procedimento (Não pode estar associado a qualquer exodontia e remoção dente incluso e semi-incluso) X DEN 250 0
CIRURGIA 82000794 S Exérese ou excisão de mucocele 0 LS/LI 250 0
CIRURGIA 82000808 S Exérese ou excisão de ranula 0 LS/LI 380 0
CIRURGIA 82000816 S Exodontia a retalho Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). 0 DEN 125 0
CIRURGIA 82000832 S Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). 0 DEN 125 0
CIRURGIA 82000859 S Exodontia de raiz residual Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). 0 DEN 125 0
CIRURGIA 82000875 S Exodontia simples de permanente Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). 0 DEN 125 0
CIRURGIA 82000883 S Frenulectomia labial 0 AS/AI 260 24
CIRURGIA 82000891 S Frenulectomia lingual 0 LG 260 24
CIRURGIA 82000905 S Frenulotomia labial 0 AS/AI 260 24
CIRURGIA 82000913 S Frenulotomia lingual 0 LG 260 24
CIRURGIA 82001103 S Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Não combinar com os códigos:82000255 (Biópsia de lábio), 82000239 (Biópsia de boca), 82000263 (Biópsia de língua), 88000133 (Biópsia de glândula salivar), 82000271 (Biópsia de mandíbula) e 82000280 (Biópsia de maxila). ASAI 289 0
CIRURGIA 82001154 S Reconstrução de sulco gengivo-labial AS/AI 330 6
CIRURGIA 82001170 S Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Não pode estar associado a qualquer exodontia e remoção dente incluso e semi-incluso 0 S 510 0
CIRURGIA 82001189 S Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Não pode estar associado a qualquer exodontia e remoção dente incluso e semi-incluso 0 S 266 0
CIRURGIA 82001286 S Remoção de dentes inclusos / impactados Está incluso o seguinte código: 82001073 (Odonto-secção). Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). X DEN 700 0
CIRURGIA 82001294 S Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Está incluso o seguinte código: 82001073 (Odonto-secção). Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). X DEN 700 0
CIRURGIA 82001367 S Remoção de Odontoma X S 600 0
CIRURGIA 82001391 S Retirada de corpo estranho orontral ou oronasal da região buco-maxilo-facil X AS 600 0
CIRURGIA 82001502 N Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Radiografia incluida no procedimento X DEN 600 0
CIRURGIA 82001510 S Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Rx incluida no procedimento (Não pode estar associado a qualquer exodontia e remoção dente incluso e semi-incluso) X AS 600 0
CIRURGIA 82001529 S Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Rx incluida no procedimento (Não pode estar associado a qualquer exodontia e remoção dente incluso e semi-incluso) X AS 600 0
CIRURGIA 82001553 S Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles da região buco-maxilo-facial 0 S 250 0
CIRURGIA 82001588 S Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Radiografia incluida no procedimento X X S 600 0
CIRURGIA 82001596 S Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Radiografia incluida no procedimento X X S 600 0
CIRURGIA 82001618 S Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial 0 S 289 0
CIRURGIA 82001634 S Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução Radiografia incluida no procedimento X X S 600 0
CIRURGIA 82001707 S Ulectomia DEN 127 6
CIRURGIA 82001715 S Ulotomia 0 DEN 156 6
CONSULTA 81000049 S Consulta odontológica de Urgência Das 08:00 ás 20:00 h (dias úteis) ASAI 74 0
CONSULTA 81000057 S Consulta odontológica de Urgência 24 h Das 20:00 ás 08:00 h (dias úteis e não úteis) ASAI 179 0
CONSULTA 81000065 S Consulta odontológica inicial Não combinar com os códigos 81000049, 81000030 e 81000057. Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). ASAI 57 6
CONSULTA 81000073 N Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria* No beneficiário em intercâmbio será realizado por solicitação escrita da UO Origem e às suas expensas. (Quem pede paga pela auditoria) ASAI 57 0
CONSULTA 81000030 S Consulta odontológica Não combinar com os códigos 81000049, 81000065 e 81000057. Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). ASAI 57 6
DENTÍSTICA 85000135 S Restauração atraumática de dente decíduo Está incluído nos seguintes procedimentos: Restauração de Amálgama - 1 face (85100099); Restauração de Amálgama - 2 faces (85100102); Restauração de Amálgama - 3 faces (85100110); Restauração de Amálgama - 4 faces (85100129); Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face (85100196); Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces (85100200); Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces (85100218); Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces (85100226); Restauração em ionômero de vidro- 1 face (85100137); Restauração em ionômero de vidro- 2 faces (85100145); Restauração em ionômero de vidro- 3 faces (85100153); Restauração em ionômero de vidro– 4 quatro faces (85100161). DEN 0 0
DENTÍSTICA 85100021 N Clareamento dentário caseiro Inclui a placa de clareamento, o material clareador e o acompanhamento do tratamento até o término 0 AS/AI 800 12
DENTÍSTICA 85100064 S Faceta direta em resina fotopolimerizável Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. (Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. 0 0 DEN/FACE Somente realizado na face ( V ) - Pré a pré 284 24
DENTÍSTICA 85100080 S Restauração atraumática de dente permanente Está incluído nos seguintes procedimentos: Restauração de Amálgama - 1 face (85100099); Restauração de Amálgama - 2 faces (85100102); Restauração de Amálgama - 3 faces (85100110); Restauração de Amálgama - 4 faces (85100129); Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face (85100196); Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces (85100200); Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces (85100218); Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces (85100226); Restauração em ionômero de vidro- 1 face (85100137); Restauração em ionômero de vidro- 2 faces (85100145); Restauração em ionômero de vidro- 3 faces (85100153); Restauração em ionômero de vidro– 4 quatro faces (85100161). DEN 0 0
DENTÍSTICA 85100099 S Restauração de amálgama – 1 face Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. (Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. 0 0 DEN/FACE 96 24
DENTÍSTICA 85100102 S Restauração de amálgama – 2 faces Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. (Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. 0 0 DEN/FACE 142 24
DENTÍSTICA 85100110 S Restauração de amálgama – 3 faces Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. (Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. 0 0 DEN/FACE 194 24
DENTÍSTICA 85100129 S Restauração de amálgama – 4 faces Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. (Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. 0 0 DEN/FACE 220 24
DENTÍSTICA 85100196 S Restauração em resina fotopolimerizável – 1 face Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. (Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. 0 0 DEN/FACE 96 24
DENTÍSTICA 85100200 S Restauração em resina fotopolimerizável – 2 faces Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. (Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. 0 0 DEN/FACE 142 24
DENTÍSTICA 85100218 S Restauração em resina fotopolimerizável – 3 faces Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. (Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. 0 0 DEN/FACE 194 24
DENTÍSTICA 85100226 S Restauração em resina fotopolimerizável – 4 faces Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. (Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. 0 0 DEN/FACE 284 24
ENDODONTIA 85200018 N Clareamento de dente desvitalizado 0 DEN 320 12
ENDODONTIA 85200050 S Remoção de corpo estranho intracanal X X DEN 134 0
ENDODONTIA 85200077 S Remoção de núcleo intrarradicular X X DEN 163 36
ENDODONTIA 85200093 S Retratamento endodôntico birradicular Incluso a remoção de obturação radicular No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. X X DEN 798 36
ENDODONTIA 85200107 S Retratamento endodôntico multirradicular Incluso a remoção de obturação radicular No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. X X DEN 1.258 36
ENDODONTIA 85200115 S Retratamento endodôntico unirradicular Incluso a remoção de obturação radicular No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. X X DEN 575 36
ENDODONTIA 85200123 S Tratamento de perfuração endodôntica O tratamento de perfuração já está incluso nos tratamentos / retratamentos de canal exceto quando se tratar de lesão pré-existente provocada por outro CD Cooperado / Credenciado, devendo obrigatoriamente ser comprovado nitidamente por radiografia pré e pós operatória. X X DEN 309 0
ENDODONTIA 85200131 S Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta * X X DEN 169 0
ENDODONTIA 85200140 S Tratamento endodôntico birradicular No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. X X DEN 616 36
ENDODONTIA 85200158 S Tratamento endodôntico multirradicular No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. X X DEN 960 36
ENDODONTIA 85200166 S Tratamento endodôntico unirradicular No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. X X DEN 484 36
ENDODONTIA 85400505 S Remoção de trabalho protético X X DEN 134 0
ODONTOPEDIATRIA 81000014 S Condicionamento em odontologia * Limitada a 03 sessões ao ano. 80 0
ODONTOPEDIATRIA 82000700 S Estabilização de paciente por meio de contenção física ou mecânica. ASAI 0 0
ODONTOPEDIATRIA 83000020 S Coroa de acetato em dente decíduo Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. Radiografias inicial e final inclusa no procedimento X X 0 DEN Anterior 230 12
ODONTOPEDIATRIA 83000046 S Coroa de aço em dente decíduo Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. Radiografias inicial e final inclusa no procedimento X X DEN Posterior 230 12
ODONTOPEDIATRIA 83000062 S Coroa de policarbonato em dente decíduo Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. Radiografias inicial e final inclusa no procedimento X X DEN Anterior 230 12
ODONTOPEDIATRIA 83000089 S Exodontia simples de decíduo Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). DEN 87 0
ODONTOPEDIATRIA 83000097 N Mantenedor de espaço fixo 0 0 S 694 0
ODONTOPEDIATRIA 83000100 N Mantenedor de espaço removível 0 0 AS/AI 694 0
ODONTOPEDIATRIA 83000127 S Pulpotomia em dente decíduo X DEN 185 36
ODONTOPEDIATRIA 83000151 S Tratamento endodôntico em dente decíduo X X DEN 230 36
ODONTOPEDIATRIA 84000031 S Aplicação de cariostático Barre com Controle de Biofilme ASAI (DENTE) 120 6
ODONTOPEDIATRIA 84000058 S Aplicação de selante – técnica invasiva Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). Não combinar com os códigos: 85100099 (Restauração de Amálgama - 1 face), 85100102 (Restauração de Amálgama - 2 faces), 85100110 (Restauração de Amálgama - 3 faces), 85100129 (Restauração de Amálgama - 4 faces), 85100196 (Restauração em Resina Fotopolimerizável1 face), 85100200 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces), 85100218 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces), 85100226 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces), 85100064 (Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável), 85100137 (Restauração em ionômero de vidro- 1 face), 85100145 (Restauração em ionômero de vidro- 2 faces), 85100153 (Restauração em ionômero de vidro- 3 faces) e 85100161 (Restauração em ionômero de vidro– 4 quatro faces). Salvo justificativa, somente serão realizados em dentes decíduos Com até 05 anos de idade ou em dentes permanentes com até dois anos de erupção 0 0 DEN 87 12
ODONTOPEDIATRIA 84000074 S Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). Não combinar com os códigos: 85100099 (Restauração de Amálgama - 1 face), 85100102 (Restauração de Amálgama - 2 faces), 85100110 (Restauração de Amálgama - 3 faces), 85100129 (Restauração de Amálgama - 4 faces), 85100196 (Restauração em Resina Fotopolimerizável1 face), 85100200 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces), 85100218 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces), 85100226 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces), 85100064 (Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável), 85100137 (Restauração em ionômero de vidro- 1 face), 85100145 (Restauração em ionômero de vidro- 2 faces), 85100153 (Restauração em ionômero de vidro- 3 faces) e 85100161 (Restauração em ionômero de vidro– 4 quatro faces). Salvo justificativa, somente serão realizados em dentes decíduos Com até 05 anos de idade ou em dentes permanentes com até dois anos de erupção 0 0 DEN 50 12
ODONTOPEDIATRIA 84000112 S Aplicação tópica de verniz fluoretado Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). Procedimento incluso > 84000198 (Profilaxia: polimento coronário). Não combinar com o código: 84000163 (Controle de Biofilme – Placa Bacteriana) Não poderão ser realizados de forma conjunta, no mesmo tratamento e durante o TRM, a ATF 84000090 e ATVF 84000112. Para pacientes maiores de 14 anos, terá que ter apresentação da justicativa, do contrário haverá a glosa 0 ASAI 133 6
ODONTOPEDIATRIA 84000201 S Remineralização Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). ASAI (Segmento) 80 6
ODONTOPEDIATRIA 85100137 S Restauração em ionômero de vidro – 1 face (Todos os procedimentos Dentística, códigos: 85100099, 85100102, 85100110, 85100129, 85100196, 85100200, 85100218, 85100226, 85100064) Está incluso em qualquer procedimento de dentística como “forramento”, exceto quando se tratar de dente decíduo. DEN/FACE (Dente Deciduo) 101 12
ODONTOPEDIATRIA 85100145 S Restauração em ionômero de vidro – 2 faces (Todos os procedimentos Dentística, códigos: 85100099, 85100102, 85100110, 85100129, 85100196, 85100200, 85100218, 85100226, 85100064) Está incluso em qualquer procedimento de dentística como “forramento”, exceto quando se tratar de dente decíduo. DEN/FACE (Dente Deciduo) 101 12
ODONTOPEDIATRIA 85100153 S Restauração em ionômero de vidro – 3 faces (Todos os procedimentos Dentística, códigos: 85100099, 85100102, 85100110, 85100129, 85100196, 85100200, 85100218, 85100226, 85100064) Está incluso em qualquer procedimento de dentística como “forramento”, exceto quando se tratar de dente decíduo. DEN/FACE (Dente Deciduo) 101 12
ODONTOPEDIATRIA 85100161 S Restauração em ionômero de vidro – 4 faces (Todos os procedimentos Dentística, códigos: 85100099, 85100102, 85100110, 85100129, 85100196, 85100200, 85100218, 85100226, 85100064) Está incluso em qualquer procedimento de dentística como “forramento”, exceto quando se tratar de dente decíduo. DEN/FACE (Dente Deciduo) 101 12
ODONTOPEDIATRIA 86000551 N Plano inclinado 0 0 ASAI 818 0
ODONTOPEDIATRIA 87000032 S Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais * Limitada a 03 sessões ao ano. 80 0
ODONTOPEDIATRIA 87000040 S Coroa de acetato em dente permanente Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. Radiografias inicial e final inclusa no procedimento X X DEN Anterior 230 12
ODONTOPEDIATRIA 87000059 S Coroa de aço em dente permanente Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. Radiografias inicial e final inclusa no procedimento X X DEN Posterior 230 12
ODONTOPEDIATRIA 87000067 S Coroa de policarbonato em dente permanente Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. Radiografias inicial e final inclusa no procedimento X X DEN Anterior 230 12
PERIODONTIA 82000050 S Amputação radicular com obturação retrógrada Radiografias I e F inclusa no tratamento x x DEN 590 0
PERIODONTIA 82000069 S Amputação radicular sem obturação retrógrada Radiografias I e F inclusa no tratamento x x DEN 567 0
PERIODONTIA 82000212 S Aumento de coroa clinica Não combinar com 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho). X X DEN 340 12
PERIODONTIA 82000336 S Cirurgia odontológica a retalho Não pode ser realizado junto com o procedimento: Cirurgia periodontal a retalho (82000417). Não pode ser realizado com os atos: Exodontia de dente permanente por indicação ortodôntica/protética (82000832); Exodontia simples de permanente (82000875); Exodontia a retalho (82000816); Exodontia de raiz residual (82000859); Remoção de dentes inclusos/impactados (82001286); Remoção de dentes semi-inclusos/impactados (82001294). Nos casos que necessita da exodontia dos elemetos será necessária o envio da radiografia inicial e final. - Não combinar com o procedimento de Cunha Proximal e Gengivectomia X X S 350 12
PERIODONTIA 82000417 S Cirurgia periodontal a retalho Não pode ser realizado junto com o procedimento: Cirurgia odontológica a retalho (82000336). Não pode ser realizado com os atos: Exodontia de dente permanente por indicação ortodôntica/protética (82000832); Exodontia simples de permanente (82000875); Exodontia a retalho (82000816); Exodontia de raiz residual (82000859); Remoção de dentes inclusos/impactados (82001286); Remoção de dentes semi-inclusos/impactados (82001294). Nos casos que necessita da exodontia dos elemetos será necessária o envio da radiografia inicial e final. - Não combinar com o procedimento de Cunha Proximal e Gengivectomia X X S 350 12
PERIODONTIA 82000557 S Cunha proximal Não combinar com 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho), e Cirurgia odontologica periodontal 0 HASD HASE HAID HAIE 300 0
PERIODONTIA 82000646 N Enxerto conjuntivo subepitelial Não combinar com 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho), e Cirurgia odontologica periodontal, Gengivoplastia, Gengivectomia e Cunha Proximal S 600 0
PERIODONTIA 82000662 S Enxerto gengival livre Limitado a duas realizações – Somente executados S2 e S5, salvo justificativa apresentada pelo cirurgião-dentista 0 S2 e S5 570 6
PERIODONTIA 82000689 S Enxerto pediculado Limitado a duas realizações – Somente executados S2 e S5, salvo justificativa apresentada pelo cirurgião-dentista 0 S2 e S5 570 6
PERIODONTIA 82000921 S Gengivectomia Não combinar com os códigos: 84000163 (Controle de biofilme (placa bacteriana)), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e-ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 87000024 (Atividade educativa para pais e-ou cuidadores), 84000198 (Profilaxia: polimento coronário), 85300012 (Dessensibilização dentária), 84000201 (Remineralização), 82000948 (Gengivoplastia), 85300047 (Raspagem supra-gengival), 85300039 (Raspagem sub-gengival – alisamento radicular), 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho). 0 S 335 12
PERIODONTIA 82000948 S Gengivoplastia Não combinar com 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho). 0 S 335 12
PERIODONTIA 82001073 S Odonto-secção X X DEN 450 0
PERIODONTIA 82001464 N Sepultamento radicular Não combinar com 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho). X DEN 115 0
PERIODONTIA 82001685 S Tunelização Salvo motivo justificativo apresentada pelo cirurgião-dentista Molares Inferiores (36/37/38/46/47/48) 340 0
PERIODONTIA 85300012 S Dessensibilização dentária Procedimento incluso > 84000198 (Profilaxia: polimento coronário). Quando realizado em mais de 9 elementos, estão incluídos os procedimentos 84000198 (Profilaxia: polimento coronário), 84000090 (Aplicação tópica de flúor) e 84000112 (Aplicação tópica de verniz fluoretado). Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). Não combinar com o código: 84000163 (Controle de Biofilme – Placa Bacteriana) *Limitado a 120 USO, por tratamento. DEN 12 6
PERIODONTIA 85300039 S Raspagem sub-gengival – alisamento radicular Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). 84000198 (Profilaxia: polimento coronário) poderá ser cobrado uma única vez quando realizados em até 3 (três) segmentos/sextantes, estando incluso quando o tratamento atingir número superior de segmentos/sextantes. Incluir Controle de Biofilme S 100 6
PERIODONTIA 85300047 S Raspagem supra-gengival Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). 84000198 (Profilaxia: polimento coronário) poderá ser cobrado uma única vez quando realizados em até 3 (três) segmentos/sextantes, estando incluso quando o tratamento atingir número superior de segmentos/sextantes. Incluir Controle de Biofilme S 32 6
PERIODONTIA 85400017 S Ajuste oclusal por acréscimo ASAI 0 0
PERIODONTIA 85400025 S Ajuste oclusal por desgaste seletivo ASAI 235 12
PERIODONTIA 85400246 N Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Inclui a manutenção correspondente (acrílica) • Apresentar foto intra bucal com a placa posicionada. • Considerada as placas oclusais em acrílico. 0 ASAI 867 0
PERIODONTIA 85400270 Não Placa Oclusal Resiliente Inclui a manutenção correspondente (silicone) • Apresentar foto intra bucal com a placa posicionada. • Considerada as placas oclusais em acrílico. 0 ASAI 726 0
PREVENÇÃO 84000090 S Aplicação tópica de flúor Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). Procedimento incluso > 84000198 (Profilaxia: polimento coronário). Não combinar com o código: 84000163 (Controle de Biofilme – Placa Bacteriana) Não poderão ser realizados de forma conjunta, no mesmo tratamento e durante o TRM, a ATF 84000090 e ATVF 84000112. Para pacientes maiores de 14 anos, terá que ter apresentação da justicativa, do contrário haverá a glosa 0 ASAI 100 6
PREVENÇÃO 84000139 S Atividade educativa em saúde bucal 0 0
PREVENÇÃO 84000163 S Controle de biofilme (placa bacteriana) Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). Não combinar com os códigos: 84000198 (Profilaxia: Polimento Coronário), 84000090 (Aplicação Tópica de Flúor), 84000112 (Aplicação Tópica de Verniz) e 85300012 (Dessensibilização Dentária). Será autorizado somente um procedimento por tratamento ASAI 40 12
PREVENÇÃO 84000198 S Profilaxia: polimento coronário Está incluso o seguinte código: 84000163 (Controle de biofilme (placa bacteriana). Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). ASAI 80 6
PREVENÇÃO 85300055 S Remoção de fatores de retenção de biofilme dental Está incluído no procedimento 84000163 (Controle de biofilme (placa bacteriana)) ASAI 0 0
PREVENÇÃO 87000016 S Atividade educativa em odontologia para pais e-ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais 0 0
PREVENÇÃO 87000024 S Atividade educativa para pais e-ou cuidadores 0 0
PRÓTESE 85200026 S Preparo para núcleo Intrarradicular Está incluso nos códigos: 85400220 (NMF), 85400211 (NP) e 85400262 (Pino pré fabricado). Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Inclusa radiografia inicial e final DEN 0 0
PRÓTESE 85400033 N Conserto em prótese removível (em consultório e em laboratório) Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. AS/AI 224 0
PRÓTESE 85400041 N Conserto em prótese removível (exclusivo em consultório) Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. AS/AI 224 0
PRÓTESE 85400050 N Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. AS/AI 224 0
PRÓTESE 85400068 N Conserto em prótese total (exclusivo em consultório) Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. AS/AI 224 0
PRÓTESE 85400076 S Coroa provisória com pino Salvo justificativa escrita do profissional, CP (com pino e sem pino) somente será executado uma ou outra por elementos por beneficiário. Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. X DEN 350 12
PRÓTESE 85400084 S Coroa provisória sem pino Salvo justificativa escrita do profissional, CP (com pino e sem pino) somente será executado uma ou outra por elementos por beneficiário. Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. X DEN 350 12
PRÓTESE 85400092 N Coroa total acrílica prensada Não tem caráter de tratamento provisório. Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 DEN 350 36
PRÓTESE 85400106 N Coroa total em cerâmica pura Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 DEN 2.200 36
PRÓTESE 85400114 S Coroa total em cerômero Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. Inclusa radiografia inicial e final 0 DEN Anterior 1.260 36
PRÓTESE 85400149 S Coroa total metálica Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Inclusa radiografia inicial e final X X DEN 1.260 36
PRÓTESE 85400157 N Coroa total metalo cerâmica Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Inclusa radiografia inicial e final 0 DEN 2.035 36
PRÓTESE 85400165 N Coroa total metalo plástica – cerômero Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Inclusa radiografia inicial e final X X DEN 1.485 36
PRÓTESE 85400173 N Coroa total metalo plástica – resina acrílica Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Inclusa radiografia inicial e final X X DEN 1.485 36
PRÓTESE 85400181 N Faceta em cerâmica pura * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 DEN 2.200 36
PRÓTESE 85400190 N Faceta em cerômero Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Inclusa radiografia inicial e final 0 DEN 1.540 36
PRÓTESE 85400203 N Guia cirúrgico para prótese total imediata Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 AS/AI 440 0
PRÓTESE 85400211 S Núcleo de preenchimento Não combinar com o código 85200026 (Preparo para Núcleo Intrarradicular). Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. DEN 220 36
PRÓTESE 85400220 S Núcleo metálico fundido Não combinar com o código 85400556 (Restauração metálica fundida), para o mesmo elemento. Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Não combinar com o código 85200026 (Preparo para Núcleo Intrarradicular). X X DEN 470 36
PRÓTESE 85400262 S Pino pré fabricado Não combinar com o código 85200026 (Preparo para Núcleo Intrarradicular). Não combinar com o código 85400556 (Restauração Metálica Fundida). Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. X X DEN 220 36
PRÓTESE 85400289 N Prótese fixa adesiva direta (provisória) Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. X X DEN 1.368 36
PRÓTESE 85400300 N Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Inclusa radiografia inicial e final X X DEN 3.484 36
PRÓTESE 85400319 N Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. X X DEN 2.772 36
PRÓTESE 85400335 N Prótese parcial fixa em metalo cerâmica * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. X X DEN 2.200 36
PRÓTESE 85400343 N Prótese parcial fixa em metalo plástica Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Inclusa radiografia inicial e final X X DEN 1.650 36
PRÓTESE 85400378 N Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou semi precisão * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 AS/AI 3.073 36
PRÓTESE 85400386 N Prótese parcial removível com grampo bilateral * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 AS/AI 2.200 36
PRÓTESE 85400394 N Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 AS/AI 1.056 0
PRÓTESE 85400408 N Prótese total * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 AS/AI 2.420 36
PRÓTESE 85400416 N Prótese total imediata * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 AS/AI 2.200 36
PRÓTESE 85400424 N Prótese total incolor * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 AS/AI 2.750 36
PRÓTESE 85400475 S Reembasamento de coroa provisória DEN 120 12
PRÓTESE 85400483 N Reembasamento de prótese total ou parcial – imediato (em consultório) Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. AS/AI 550 6
PRÓTESE 85400491 N Reembasamento de prótese total ou parcial – mediato (em laboratório) Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. AS/AI 550 6
PRÓTESE 85400513 N Restauração em cerâmica pura – inlay * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. X X DEN 1.980 36
PRÓTESE 85400521 N Restauração em cerâmica pura – onlay * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. X X DEN 1.980 36
PRÓTESE 85400530 N Restauração em cerômero – onlay * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 DEN 1.613 12
PRÓTESE 85400548 N Restauração em cerômero – inlay * Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. 0 DEN 1.613 12
PRÓTESE 85400556 S Restauração metálica fundida Não combinar com o código 85400220 (Núcleo metálico fundido) e 85400262 (Pino pré-fabricado) – Não podem ser cobrados em conjunto com a RMF para o mesmo elemento. Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. X X DEN 1.260 36
RADIOLOGIA 81000278 N Fotografia Máximo permitido 08 20 6
RADIOLOGIA 81000294 S Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico) Somente será autorizada com a indicação do procedimento (para procedimentos periodontais) – Apresentar laudo justificativo. ASAI 270 6
RADIOLOGIA 81000308 N Modelos ortodônticos AS/AI 138 6
RADIOLOGIA 81000340 N Radiografia da ATM ASAI (é por LADO) 275 6
RADIOLOGIA 81000367 N Radiografia da mão e punho – carpal 173 6
RADIOLOGIA 81000375 S Radiografia interproximal – Bite-wing – (Máximo 04 unidades) Somente será autorizada com a indicação do procedimento (pesquisa de cárie) – Apresentar laudo justificativo. RMD – RPD RME - RPE 30 6
RADIOLOGIA 81000383 S Radiografia oclusal AS/AI 128 6
RADIOLOGIA 81000405 S Radiografia panorâmica de mandíbula – maxila (ortopantomografia) Vir descrito a identificação do beneficiário na radiografia ASAI 162 6
RADIOLOGIA 81000413 N Radiografia panorâmica de mandíbula – maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico ASAI 225 6
RADIOLOGIA 81000430 N Radiografia póstero-anterior ASAI 173 6
RADIOLOGIA 81000456 N Slide 48 6
RADIOLOGIA 81000472 N Telerradiografia ASAI 173 6
RADIOLOGIA 81000480 N Telerradiografia com traçado cefalométrico ASAI 207 6
RADIOLOGIA 81000421 S Radiologia periapical Acima de 08 unidades – utilizar o código 81000294 Para tratamentos que precisam de comprovação radiografica na mesma região será paga o rx independente do término da TRM 0 RMSD – RMSE RMIE – RMID RPSD – RPSE RPIE – RPID RCSD – RCSE RCIE – RCID RIS - RII 30 6
TESTES 81000111 S Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial 0 0
TESTES 81000138 S Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial 0 0
TESTES 81000154 S Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial 0 0
TESTES 81000170 S Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial 0 0
TESTES 84000244 S Teste de fluxo salivar 0 0
TESTES 84000252 S Teste de PH salivar 0 0
TESTES 84000228 N Teste de capacidade tampão da saliva 0 0
URGÊNCIA 82000484 S Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 20 0
URGÊNCIA 82001022 S Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e – ou flegmão da região buco-maxilo-facial Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). ASAI 80 0
URGÊNCIA 82001030 S Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e – ou flegmão da região buco-maxilo-facial Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). ASAI 80 0
URGÊNCIA 82001197 S Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). ASAI 20 0
URGÊNCIA 82001251 S Reimplante dentário com contenção Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 80 0
URGÊNCIA 82001308 S Remoção de dreno extra-oral Está incluso no procedimento 82001022 (Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e – ou flegmão da região buco-maxilo-facial) Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). ASAI 0 0
URGÊNCIA 82001316 S Remoção de dreno intra-oral Está incluso no procedimento 82001030 (Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e – ou flegmão da região buco-maxilo-facial) Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). ASAI 0 0
URGÊNCIA 82001499 S Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). AS/AI 80 0
URGÊNCIA 82001642 S Tratamento conservador de luxação da Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). ASAI 20 0
URGÊNCIA 82001650 S Tratamento de alveolite Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 20 0
URGÊNCIA 85000787 S Imobilização dentária em dentes decíduos Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN Decíduo 20 0
URGÊNCIA 85100013 S Capeamento pulpar direto excluindo restauração final Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 20 0
URGÊNCIA 85100048 S Colagem de fragmentos dentários Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN Anterior 20 0
URGÊNCIA 85100056 S Tratamento otontalgia aguda Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 20 0
URGÊNCIA 85200034 S Pulpectomia Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 80 0
URGÊNCIA 85200042 S Pulpotomia Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 80 0
URGÊNCIA 85200085 S Restauração temporária – tratamento expectante Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 20 0
URGÊNCIA 85300020 S Imobilização dentária em dentes permanentes Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 20 0
URGÊNCIA 85300063 S Tratamento de abscesso periodontal agudo Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 20 0
URGÊNCIA 85300080 S Pericoronarite Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 20 0
URGÊNCIA 85400467 S Recimentação de trabalhos protéticos Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 20 0
URGÊNCIA 82000468 S Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). DEN 20 0
Área Código TUSS Faz parte do ROL da ANS Procedimento Diretriz de Utilização Doc. Inicial Doc. Final Radio. Periapical Radio. Panorâmico Foto Laudo Região USO TRM