CIRURGIA |
82000034 |
S |
Alveoloplastia |
|
|
|
|
|
|
|
S |
262 |
6 |
CIRURGIA |
82000077 |
S |
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada |
Radiografia incluida no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
593 |
24 |
CIRURGIA |
82000085 |
S |
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada |
Radiografia incluida no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
524 |
24 |
CIRURGIA |
82000158 |
S |
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada |
Radiografia incluida no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
701 |
24 |
CIRURGIA |
82000166 |
S |
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada |
Radiografia incluida no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
627 |
24 |
CIRURGIA |
82000174 |
S |
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada |
Radiografia incluida no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
502 |
24 |
CIRURGIA |
82000182 |
S |
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada |
Radiografia incluida no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
439 |
24 |
CIRURGIA |
82000190 |
S |
Aprofundamento/aumento de vestíbulo |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
330 |
6 |
CIRURGIA |
82000239 |
S |
Biópsia de boca
Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial). |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
289 |
0 |
CIRURGIA |
82000247 |
S |
Biópsia de glândula salivar
Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial).
|
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
289 |
0 |
CIRURGIA |
82000255 |
S |
Biópsia de lábio
Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial).
|
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
289 |
0 |
CIRURGIA |
82000263 |
S |
Biópsia de língua
Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial). |
|
|
|
|
|
|
|
LG |
289 |
0 |
CIRURGIA |
82000271 |
S |
Biópsia de mandíbula
Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial). |
|
|
|
|
|
|
|
AI |
289 |
0 |
CIRURGIA |
82000280 |
S |
Biópsia de maxila
Não combinar com 82001103 (Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial) e 82000441 (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial). |
|
|
|
|
|
|
|
AS |
289 |
0 |
CIRURGIA |
82000298 |
S |
Bridectomia |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
260 |
24 |
CIRURGIA |
82000301 |
S |
Bridotomia |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
260 |
24 |
CIRURGIA |
82000352 |
S |
Cirurgia para exostose maxilar |
|
|
|
|
|
|
|
AS |
423 |
36 |
CIRURGIA |
82000360 |
S |
Cirurgia para torus mandibular – bilateral |
|
|
|
|
|
0 |
|
AI |
489 |
36 |
CIRURGIA |
82000387 |
S |
Cirurgia para torus mandibular – unilateral |
|
|
|
|
|
0 |
|
HAID
HAIE |
327 |
36 |
CIRURGIA |
82000395 |
S |
Cirurgia para torus palatino |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS |
423 |
36 |
CIRURGIA |
82000441 |
S |
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial
Não combinar com os códigos:82000255 (Biópsia de lábio), 82000239 (Biópsia de boca), 82000263 (Biópsia de língua), 88000133 (Biópsia de glândula salivar), 82000271 (Biópsia de mandíbula) e 82000280 (Biópsia de maxila). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
0 |
0 |
CIRURGIA |
82000743 |
S |
Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial |
|
|
|
|
|
0 |
|
S |
289 |
0 |
CIRURGIA |
82000778 |
S |
Exérese ou excisão de cálculo salivar |
|
|
|
|
|
0 |
|
ASAI |
380 |
0 |
CIRURGIA |
82000786 |
S |
Exérese ou excisão de cistos odontológicos |
Rx incluida no procedimento (Não pode estar associado a qualquer exodontia e remoção dente incluso e semi-incluso) |
X |
|
|
|
|
|
DEN |
250 |
0 |
CIRURGIA |
82000794 |
S |
Exérese ou excisão de mucocele |
|
|
|
|
|
0 |
|
LS/LI |
250 |
0 |
CIRURGIA |
82000808 |
S |
Exérese ou excisão de ranula |
|
|
|
|
|
0 |
|
LS/LI |
380 |
0 |
CIRURGIA |
82000816 |
S |
Exodontia a retalho
Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). |
|
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
125 |
0 |
CIRURGIA |
82000832 |
S |
Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética
Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). |
|
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
125 |
0 |
CIRURGIA |
82000859 |
S |
Exodontia de raiz residual
Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). |
|
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
125 |
0 |
CIRURGIA |
82000875 |
S |
Exodontia simples de permanente
Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). |
|
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
125 |
0 |
CIRURGIA |
82000883 |
S |
Frenulectomia labial |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
260 |
24 |
CIRURGIA |
82000891 |
S |
Frenulectomia lingual |
|
|
|
|
|
0 |
|
LG |
260 |
24 |
CIRURGIA |
82000905 |
S |
Frenulotomia labial |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
260 |
24 |
CIRURGIA |
82000913 |
S |
Frenulotomia lingual |
|
|
|
|
|
0 |
|
LG |
260 |
24 |
CIRURGIA |
82001103 |
S |
Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial
Não combinar com os códigos:82000255 (Biópsia de lábio), 82000239 (Biópsia de boca), 82000263 (Biópsia de língua), 88000133 (Biópsia de glândula salivar), 82000271 (Biópsia de mandíbula) e 82000280 (Biópsia de maxila). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
289 |
0 |
CIRURGIA |
82001154 |
S |
Reconstrução de sulco gengivo-labial |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
330 |
6 |
CIRURGIA |
82001170 |
S |
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária |
Não pode estar associado a qualquer exodontia e remoção dente incluso e semi-incluso |
|
|
|
|
0 |
|
S |
510 |
0 |
CIRURGIA |
82001189 |
S |
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária |
Não pode estar associado a qualquer exodontia e remoção dente incluso e semi-incluso |
|
|
|
|
0 |
|
S |
266 |
0 |
CIRURGIA |
82001286 |
S |
Remoção de dentes inclusos / impactados
Está incluso o seguinte código: 82001073 (Odonto-secção).
Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). |
|
X |
|
|
|
|
|
DEN |
700 |
0 |
CIRURGIA |
82001294 |
S |
Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
Está incluso o seguinte código: 82001073 (Odonto-secção).
Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). |
|
X |
|
|
|
|
|
DEN |
700 |
0 |
CIRURGIA |
82001367 |
S |
Remoção de Odontoma |
|
X |
|
|
|
|
|
S |
600 |
0 |
CIRURGIA |
82001391 |
S |
Retirada de corpo estranho orontral ou oronasal da região buco-maxilo-facil |
|
X |
|
|
|
|
|
AS |
600 |
0 |
CIRURGIA |
82001502 |
N |
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica |
Radiografia incluida no procedimento |
X |
|
|
|
|
|
DEN |
600 |
0 |
CIRURGIA |
82001510 |
S |
Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal |
Rx incluida no procedimento (Não pode estar associado a qualquer exodontia e remoção dente incluso e semi-incluso) |
X |
|
|
|
|
|
AS |
600 |
0 |
CIRURGIA |
82001529 |
S |
Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal |
Rx incluida no procedimento (Não pode estar associado a qualquer exodontia e remoção dente incluso e semi-incluso) |
X |
|
|
|
|
|
AS |
600 |
0 |
CIRURGIA |
82001553 |
S |
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles da região buco-maxilo-facial |
|
|
|
|
|
0 |
|
S |
250 |
0 |
CIRURGIA |
82001588 |
S |
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial |
Radiografia incluida no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
S |
600 |
0 |
CIRURGIA |
82001596 |
S |
Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial |
Radiografia incluida no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
S |
600 |
0 |
CIRURGIA |
82001618 |
S |
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial |
|
|
|
|
|
|
0 |
S |
289 |
0 |
CIRURGIA |
82001634 |
S |
Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos – sem reconstrução |
Radiografia incluida no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
S |
600 |
0 |
CIRURGIA |
82001707 |
S |
Ulectomia |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
127 |
6 |
CIRURGIA |
82001715 |
S |
Ulotomia |
|
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
156 |
6 |
CONSULTA |
81000049 |
S |
Consulta odontológica de Urgência
Das 08:00 ás 20:00 h (dias úteis) |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
74 |
0 |
CONSULTA |
81000057 |
S |
Consulta odontológica de Urgência 24 h
Das 20:00 ás 08:00 h (dias úteis e não úteis) |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
179 |
0 |
CONSULTA |
81000065 |
S |
Consulta odontológica inicial
Não combinar com os códigos 81000049, 81000030 e 81000057.
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
57 |
6 |
CONSULTA |
81000073 |
N |
Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria*
No beneficiário em intercâmbio será realizado por solicitação escrita da UO Origem e às suas expensas. (Quem pede paga pela auditoria) |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
57 |
0 |
CONSULTA |
81000030 |
S |
Consulta odontológica
Não combinar com os códigos 81000049, 81000065 e 81000057.
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
57 |
6 |
DENTÍSTICA |
85000135 |
S |
Restauração atraumática de dente decíduo
Está incluído nos seguintes procedimentos: Restauração de Amálgama - 1 face (85100099); Restauração de Amálgama - 2 faces (85100102); Restauração de Amálgama - 3 faces (85100110); Restauração de Amálgama - 4 faces (85100129); Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face (85100196); Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces (85100200); Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces (85100218); Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces (85100226); Restauração em ionômero de vidro- 1 face (85100137); Restauração em ionômero de vidro- 2 faces (85100145); Restauração em ionômero de vidro- 3 faces (85100153); Restauração em ionômero de vidro– 4 quatro faces (85100161). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
0 |
0 |
DENTÍSTICA |
85100021 |
N |
Clareamento dentário caseiro |
Inclui a placa de clareamento, o material clareador e o acompanhamento do tratamento até o término |
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
800 |
12 |
DENTÍSTICA |
85100064 |
S |
Faceta direta em resina fotopolimerizável
Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto.
|
(Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. |
|
|
|
|
0 |
0 |
DEN/FACE
Somente realizado na face ( V ) - Pré a pré |
284 |
24 |
DENTÍSTICA |
85100080 |
S |
Restauração atraumática de dente permanente
Está incluído nos seguintes procedimentos: Restauração de Amálgama - 1 face (85100099); Restauração de Amálgama - 2 faces (85100102); Restauração de Amálgama - 3 faces (85100110); Restauração de Amálgama - 4 faces (85100129); Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face (85100196); Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces (85100200); Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces (85100218); Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces (85100226); Restauração em ionômero de vidro- 1 face (85100137); Restauração em ionômero de vidro- 2 faces (85100145); Restauração em ionômero de vidro- 3 faces (85100153); Restauração em ionômero de vidro– 4 quatro faces (85100161). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
0 |
0 |
DENTÍSTICA |
85100099 |
S |
Restauração de amálgama – 1 face
Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. |
(Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. |
|
|
|
|
0 |
0 |
DEN/FACE |
96 |
24 |
DENTÍSTICA |
85100102 |
S |
Restauração de amálgama – 2 faces
Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. |
(Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. |
|
|
|
|
0 |
0 |
DEN/FACE |
142 |
24 |
DENTÍSTICA |
85100110 |
S |
Restauração de amálgama – 3 faces
Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. |
(Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. |
|
|
|
|
0 |
0 |
DEN/FACE |
194 |
24 |
DENTÍSTICA |
85100129 |
S |
Restauração de amálgama – 4 faces
Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. |
(Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. |
|
|
|
|
0 |
0 |
DEN/FACE |
220 |
24 |
DENTÍSTICA |
85100196 |
S |
Restauração em resina fotopolimerizável – 1 face
Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. |
(Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. |
|
|
|
|
0 |
0 |
DEN/FACE |
96 |
24 |
DENTÍSTICA |
85100200 |
S |
Restauração em resina fotopolimerizável – 2 faces
Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. |
(Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. |
|
|
|
|
0 |
0 |
DEN/FACE |
142 |
24 |
DENTÍSTICA |
85100218 |
S |
Restauração em resina fotopolimerizável – 3 faces
Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. |
(Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. |
|
|
|
|
0 |
0 |
DEN/FACE |
194 |
24 |
DENTÍSTICA |
85100226 |
S |
Restauração em resina fotopolimerizável – 4 faces
Não combinar com os códigos: 85400211 (Núcleo de preenchimento), 85400025 (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e 85400017 (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. |
(Mostrar mensagem padrão - Aprovado tal dia - Número GTO tal - dente/face tal - Operadota tal) Procedimentos de Dentisticas em TRM deverá ser apresentado Laudo e Foto. |
|
|
|
|
0 |
0 |
DEN/FACE |
284 |
24 |
ENDODONTIA |
85200018 |
N |
Clareamento de dente desvitalizado |
|
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
320 |
12 |
ENDODONTIA |
85200050 |
S |
Remoção de corpo estranho intracanal |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
134 |
0 |
ENDODONTIA |
85200077 |
S |
Remoção de núcleo intrarradicular |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
163 |
36 |
ENDODONTIA |
85200093 |
S |
Retratamento endodôntico birradicular
Incluso a remoção de obturação radicular |
No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
798 |
36 |
ENDODONTIA |
85200107 |
S |
Retratamento endodôntico multirradicular
Incluso a remoção de obturação radicular |
No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
1.258 |
36 |
ENDODONTIA |
85200115 |
S |
Retratamento endodôntico unirradicular
Incluso a remoção de obturação radicular |
No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
575 |
36 |
ENDODONTIA |
85200123 |
S |
Tratamento de perfuração endodôntica |
O tratamento de perfuração já está incluso nos tratamentos / retratamentos de canal exceto quando se tratar de lesão pré-existente provocada por outro CD Cooperado / Credenciado, devendo obrigatoriamente ser comprovado nitidamente por radiografia pré e pós operatória. |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
309 |
0 |
ENDODONTIA |
85200131 |
S |
Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta * |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
169 |
0 |
ENDODONTIA |
85200140 |
S |
Tratamento endodôntico birradicular |
No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
616 |
36 |
ENDODONTIA |
85200158 |
S |
Tratamento endodôntico multirradicular |
No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
960 |
36 |
ENDODONTIA |
85200166 |
S |
Tratamento endodôntico unirradicular |
No valor de todos os procedimentos de endodontia está incluso o isolamento absoluto bem como qualquer técnica manual ou mecânica e material, quando necessário. |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
484 |
36 |
ENDODONTIA |
85400505 |
S |
Remoção de trabalho protético |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
134 |
0 |
ODONTOPEDIATRIA |
81000014 |
S |
Condicionamento em odontologia * |
Limitada a 03 sessões ao ano. |
|
|
|
|
|
|
|
80 |
0 |
ODONTOPEDIATRIA |
82000700 |
S |
Estabilização de paciente por meio de contenção física ou mecânica. |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
0 |
0 |
ODONTOPEDIATRIA |
83000020 |
S |
Coroa de acetato em dente decíduo
Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. |
Radiografias inicial e final inclusa no procedimento |
X |
X |
|
|
0 |
|
DEN Anterior |
230 |
12 |
ODONTOPEDIATRIA |
83000046 |
S |
Coroa de aço em dente decíduo
Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. |
Radiografias inicial e final inclusa no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
DEN Posterior |
230 |
12 |
ODONTOPEDIATRIA |
83000062 |
S |
Coroa de policarbonato em dente decíduo
Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. |
Radiografias inicial e final inclusa no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
DEN Anterior |
230 |
12 |
ODONTOPEDIATRIA |
83000089 |
S |
Exodontia simples de decíduo
Estão incluídos os seguintes códigos: 82000034 (Alveovoplastia) e 82000336 (Cirurgia odontológica a retalho). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
87 |
0 |
ODONTOPEDIATRIA |
83000097 |
N |
Mantenedor de espaço fixo |
|
|
|
|
|
0 |
0 |
S |
694 |
0 |
ODONTOPEDIATRIA |
83000100 |
N |
Mantenedor de espaço removível |
|
|
|
|
|
0 |
0 |
AS/AI |
694 |
0 |
ODONTOPEDIATRIA |
83000127 |
S |
Pulpotomia em dente decíduo |
|
|
X |
|
|
|
|
DEN |
185 |
36 |
ODONTOPEDIATRIA |
83000151 |
S |
Tratamento endodôntico em dente decíduo |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
230 |
36 |
ODONTOPEDIATRIA |
84000031 |
S |
Aplicação de cariostático |
Barre com Controle de Biofilme |
|
|
|
|
|
|
ASAI (DENTE) |
120 |
6 |
ODONTOPEDIATRIA |
84000058 |
S |
Aplicação de selante – técnica invasiva
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores).
Não combinar com os códigos: 85100099 (Restauração de Amálgama - 1 face), 85100102 (Restauração de Amálgama - 2 faces), 85100110 (Restauração de Amálgama - 3 faces), 85100129 (Restauração de Amálgama - 4 faces), 85100196 (Restauração em Resina Fotopolimerizável1 face), 85100200 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces), 85100218 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces), 85100226 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces), 85100064 (Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável), 85100137 (Restauração em ionômero de vidro- 1 face), 85100145 (Restauração em ionômero de vidro- 2 faces), 85100153 (Restauração em ionômero de vidro- 3 faces) e 85100161 (Restauração em ionômero de vidro– 4 quatro faces).
|
Salvo justificativa, somente serão realizados em dentes decíduos
Com até 05 anos de idade ou em dentes permanentes com até dois anos de erupção
|
|
|
|
|
0 |
0 |
DEN |
87 |
12 |
ODONTOPEDIATRIA |
84000074 |
S |
Aplicação de selante de fóssulas e fissuras
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores).
Não combinar com os códigos: 85100099 (Restauração de Amálgama - 1 face), 85100102 (Restauração de Amálgama - 2 faces), 85100110 (Restauração de Amálgama - 3 faces), 85100129 (Restauração de Amálgama - 4 faces), 85100196 (Restauração em Resina Fotopolimerizável1 face), 85100200 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces), 85100218 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces), 85100226 (Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces), 85100064 (Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável), 85100137 (Restauração em ionômero de vidro- 1 face), 85100145 (Restauração em ionômero de vidro- 2 faces), 85100153 (Restauração em ionômero de vidro- 3 faces) e 85100161 (Restauração em ionômero de vidro– 4 quatro faces). |
Salvo justificativa, somente serão realizados em dentes decíduos
Com até 05 anos de idade ou em dentes permanentes com até dois anos de erupção |
|
|
|
|
0 |
0 |
DEN |
50 |
12 |
ODONTOPEDIATRIA |
84000112 |
S |
Aplicação tópica de verniz fluoretado
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores).
Procedimento incluso > 84000198 (Profilaxia: polimento coronário).
Não combinar com o código: 84000163 (Controle de Biofilme – Placa Bacteriana)
Não poderão ser realizados de forma conjunta, no mesmo tratamento e durante o TRM, a ATF 84000090 e ATVF 84000112. |
Para pacientes maiores de 14 anos, terá que ter apresentação da justicativa, do contrário haverá a glosa |
|
|
|
|
|
0 |
ASAI |
133 |
6 |
ODONTOPEDIATRIA |
84000201 |
S |
Remineralização
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI (Segmento) |
80 |
6 |
ODONTOPEDIATRIA |
85100137 |
S |
Restauração em ionômero de vidro – 1 face (Todos os procedimentos Dentística, códigos: 85100099, 85100102, 85100110, 85100129, 85100196, 85100200, 85100218, 85100226, 85100064) |
Está incluso em qualquer procedimento de dentística como “forramento”, exceto quando se tratar de dente decíduo. |
|
|
|
|
|
|
DEN/FACE (Dente Deciduo) |
101 |
12 |
ODONTOPEDIATRIA |
85100145 |
S |
Restauração em ionômero de vidro – 2 faces (Todos os procedimentos Dentística, códigos: 85100099, 85100102, 85100110, 85100129, 85100196, 85100200, 85100218, 85100226, 85100064) |
Está incluso em qualquer procedimento de dentística como “forramento”, exceto quando se tratar de dente decíduo. |
|
|
|
|
|
|
DEN/FACE (Dente Deciduo) |
101 |
12 |
ODONTOPEDIATRIA |
85100153 |
S |
Restauração em ionômero de vidro – 3 faces (Todos os procedimentos Dentística, códigos: 85100099, 85100102, 85100110, 85100129, 85100196, 85100200, 85100218, 85100226, 85100064) |
Está incluso em qualquer procedimento de dentística como “forramento”, exceto quando se tratar de dente decíduo. |
|
|
|
|
|
|
DEN/FACE (Dente Deciduo) |
101 |
12 |
ODONTOPEDIATRIA |
85100161 |
S |
Restauração em ionômero de vidro – 4 faces (Todos os procedimentos Dentística, códigos: 85100099, 85100102, 85100110, 85100129, 85100196, 85100200, 85100218, 85100226, 85100064) |
Está incluso em qualquer procedimento de dentística como “forramento”, exceto quando se tratar de dente decíduo. |
|
|
|
|
|
|
DEN/FACE (Dente Deciduo) |
101 |
12 |
ODONTOPEDIATRIA |
86000551 |
N |
Plano inclinado |
|
|
|
|
|
0 |
0 |
ASAI |
818 |
0 |
ODONTOPEDIATRIA |
87000032 |
S |
Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais * |
Limitada a 03 sessões ao ano. |
|
|
|
|
|
|
|
80 |
0 |
ODONTOPEDIATRIA |
87000040 |
S |
Coroa de acetato em dente permanente
Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. |
Radiografias inicial e final inclusa no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
DEN Anterior |
230 |
12 |
ODONTOPEDIATRIA |
87000059 |
S |
Coroa de aço em dente permanente
Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. |
Radiografias inicial e final inclusa no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
DEN Posterior |
230 |
12 |
ODONTOPEDIATRIA |
87000067 |
S |
Coroa de policarbonato em dente permanente
Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. |
Radiografias inicial e final inclusa no procedimento |
X |
X |
|
|
|
|
DEN Anterior |
230 |
12 |
PERIODONTIA |
82000050 |
S |
Amputação radicular com obturação retrógrada |
Radiografias I e F inclusa no tratamento |
x |
x |
|
|
|
|
DEN |
590 |
0 |
PERIODONTIA |
82000069 |
S |
Amputação radicular sem obturação retrógrada |
Radiografias I e F inclusa no tratamento |
x |
x |
|
|
|
|
DEN |
567 |
0 |
PERIODONTIA |
82000212 |
S |
Aumento de coroa clinica |
Não combinar com 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho). |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
340 |
12 |
PERIODONTIA |
82000336 |
S |
Cirurgia odontológica a retalho
Não pode ser realizado junto com o procedimento: Cirurgia periodontal a retalho (82000417).
Não pode ser realizado com os atos: Exodontia de dente permanente por indicação ortodôntica/protética (82000832); Exodontia simples de permanente (82000875); Exodontia a retalho (82000816); Exodontia de raiz residual (82000859); Remoção de dentes inclusos/impactados (82001286); Remoção de dentes semi-inclusos/impactados (82001294).
|
Nos casos que necessita da exodontia dos elemetos será necessária o envio da radiografia inicial e final. - Não combinar com o procedimento de Cunha Proximal e Gengivectomia |
X |
X |
|
|
|
|
S |
350 |
12 |
PERIODONTIA |
82000417 |
S |
Cirurgia periodontal a retalho
Não pode ser realizado junto com o procedimento: Cirurgia odontológica a retalho (82000336).
Não pode ser realizado com os atos: Exodontia de dente permanente por indicação ortodôntica/protética (82000832); Exodontia simples de permanente (82000875); Exodontia a retalho (82000816); Exodontia de raiz residual (82000859); Remoção de dentes inclusos/impactados (82001286); Remoção de dentes semi-inclusos/impactados (82001294). |
Nos casos que necessita da exodontia dos elemetos será necessária o envio da radiografia inicial e final. - Não combinar com o procedimento de Cunha Proximal e Gengivectomia |
X |
X |
|
|
|
|
S |
350 |
12 |
PERIODONTIA |
82000557 |
S |
Cunha proximal |
Não combinar com 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho), e Cirurgia odontologica periodontal |
|
|
|
|
0 |
|
HASD HASE HAID HAIE |
300 |
0 |
PERIODONTIA |
82000646 |
N |
Enxerto conjuntivo subepitelial |
Não combinar com 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho), e Cirurgia odontologica periodontal, Gengivoplastia, Gengivectomia e Cunha Proximal |
|
|
|
|
|
|
S |
600 |
0 |
PERIODONTIA |
82000662 |
S |
Enxerto gengival livre
Limitado a duas realizações – Somente executados S2 e S5, salvo justificativa apresentada pelo cirurgião-dentista |
|
|
|
|
|
0 |
|
S2 e S5 |
570 |
6 |
PERIODONTIA |
82000689 |
S |
Enxerto pediculado
Limitado a duas realizações – Somente executados S2 e S5, salvo justificativa apresentada pelo cirurgião-dentista |
|
|
|
|
|
0 |
|
S2 e S5 |
570 |
6 |
PERIODONTIA |
82000921 |
S |
Gengivectomia |
Não combinar com os códigos: 84000163 (Controle de biofilme (placa bacteriana)), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e-ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 87000024 (Atividade educativa para pais e-ou cuidadores), 84000198 (Profilaxia: polimento coronário), 85300012 (Dessensibilização dentária), 84000201 (Remineralização), 82000948 (Gengivoplastia), 85300047 (Raspagem supra-gengival), 85300039 (Raspagem sub-gengival – alisamento radicular), 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho). |
|
|
|
|
0 |
|
S |
335 |
12 |
PERIODONTIA |
82000948 |
S |
Gengivoplastia |
Não combinar com 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho). |
|
|
|
|
0 |
|
S |
335 |
12 |
PERIODONTIA |
82001073 |
S |
Odonto-secção |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
450 |
0 |
PERIODONTIA |
82001464 |
N |
Sepultamento radicular
Não combinar com 82000417 (Cirurgia odontológica a retalho). |
|
X |
|
|
|
|
|
DEN |
115 |
0 |
PERIODONTIA |
82001685 |
S |
Tunelização
Salvo motivo justificativo apresentada pelo cirurgião-dentista |
|
|
|
|
|
|
|
Molares Inferiores
(36/37/38/46/47/48) |
340 |
0 |
PERIODONTIA |
85300012 |
S |
Dessensibilização dentária
Procedimento incluso > 84000198 (Profilaxia: polimento coronário).
Quando realizado em mais de 9 elementos, estão incluídos os procedimentos 84000198 (Profilaxia: polimento coronário), 84000090 (Aplicação tópica de flúor) e 84000112 (Aplicação tópica de verniz fluoretado).
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores).
Não combinar com o código: 84000163 (Controle de Biofilme – Placa Bacteriana) |
*Limitado a 120 USO, por tratamento. |
|
|
|
|
|
|
DEN |
12 |
6 |
PERIODONTIA |
85300039 |
S |
Raspagem sub-gengival – alisamento radicular
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores).
84000198 (Profilaxia: polimento coronário) poderá ser cobrado uma única vez quando realizados em até 3 (três) segmentos/sextantes, estando incluso quando o tratamento atingir número superior de segmentos/sextantes. |
Incluir Controle de Biofilme |
|
|
|
|
|
|
S |
100 |
6 |
PERIODONTIA |
85300047 |
S |
Raspagem supra-gengival
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores).
84000198 (Profilaxia: polimento coronário) poderá ser cobrado uma única vez quando realizados em até 3 (três) segmentos/sextantes, estando incluso quando o tratamento atingir número superior de segmentos/sextantes. |
Incluir Controle de Biofilme |
|
|
|
|
|
|
S |
32 |
6 |
PERIODONTIA |
85400017 |
S |
Ajuste oclusal por acréscimo |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
0 |
0 |
PERIODONTIA |
85400025 |
S |
Ajuste oclusal por desgaste seletivo |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
235 |
12 |
PERIODONTIA |
85400246 |
N |
Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora)
Inclui a manutenção correspondente (acrílica) |
• Apresentar foto intra bucal com a placa posicionada.
• Considerada as placas oclusais em acrílico. |
|
|
|
|
0 |
|
ASAI |
867 |
0 |
PERIODONTIA |
85400270 |
Não |
Placa Oclusal Resiliente
Inclui a manutenção correspondente (silicone) |
• Apresentar foto intra bucal com a placa posicionada.
• Considerada as placas oclusais em acrílico. |
|
|
|
|
0 |
|
ASAI |
726 |
0 |
PREVENÇÃO |
84000090 |
S |
Aplicação tópica de flúor
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores).
Procedimento incluso > 84000198 (Profilaxia: polimento coronário).
Não combinar com o código: 84000163 (Controle de Biofilme – Placa Bacteriana)
Não poderão ser realizados de forma conjunta, no mesmo tratamento e durante o TRM, a ATF 84000090 e ATVF 84000112. |
Para pacientes maiores de 14 anos, terá que ter apresentação da justicativa, do contrário haverá a glosa |
|
|
|
|
|
0 |
ASAI |
100 |
6 |
PREVENÇÃO |
84000139 |
S |
Atividade educativa em saúde bucal |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
PREVENÇÃO |
84000163 |
S |
Controle de biofilme (placa bacteriana)
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores).
Não combinar com os códigos: 84000198 (Profilaxia: Polimento Coronário), 84000090 (Aplicação Tópica de Flúor), 84000112 (Aplicação Tópica de Verniz) e 85300012 (Dessensibilização Dentária). |
Será autorizado somente um procedimento por tratamento |
|
|
|
|
|
|
ASAI |
40 |
12 |
PREVENÇÃO |
84000198 |
S |
Profilaxia: polimento coronário
Está incluso o seguinte código: 84000163 (Controle de biofilme (placa bacteriana).
Estão incluídos os seguintes códigos: 84000228 (Teste de capacidade tampão da saliva), 84000244 (Teste de fluxo salivar), 84000252 (Teste de PH salivar), 87000016 (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), 84000139 (Atividade educativa em saúde bucal) e 87000024 (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
80 |
6 |
PREVENÇÃO |
85300055 |
S |
Remoção de fatores de retenção de biofilme dental
Está incluído no procedimento 84000163 (Controle de biofilme (placa bacteriana)) |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
0 |
0 |
PREVENÇÃO |
87000016 |
S |
Atividade educativa em odontologia para pais e-ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
PREVENÇÃO |
87000024 |
S |
Atividade educativa para pais e-ou cuidadores |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
PRÓTESE |
85200026 |
S |
Preparo para núcleo Intrarradicular
Está incluso nos códigos: 85400220 (NMF), 85400211 (NP) e 85400262 (Pino pré fabricado).
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
Inclusa radiografia inicial e final |
|
|
|
|
|
|
DEN |
0 |
0 |
PRÓTESE |
85400033 |
N |
Conserto em prótese removível (em consultório e em laboratório)
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
224 |
0 |
PRÓTESE |
85400041 |
N |
Conserto em prótese removível (exclusivo em consultório)
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
224 |
0 |
PRÓTESE |
85400050 |
N |
Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório)
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
224 |
0 |
PRÓTESE |
85400068 |
N |
Conserto em prótese total (exclusivo em consultório)
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
224 |
0 |
PRÓTESE |
85400076 |
S |
Coroa provisória com pino
Salvo justificativa escrita do profissional, CP (com pino e sem pino) somente será executado uma ou outra por elementos por beneficiário.
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo.
Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. |
|
X |
|
|
|
|
|
DEN |
350 |
12 |
PRÓTESE |
85400084 |
S |
Coroa provisória sem pino
Salvo justificativa escrita do profissional, CP (com pino e sem pino) somente será executado uma ou outra por elementos por beneficiário.
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo.
Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. |
|
X |
|
|
|
|
|
DEN |
350 |
12 |
PRÓTESE |
85400092 |
N |
Coroa total acrílica prensada
Não tem caráter de tratamento provisório.
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
350 |
36 |
PRÓTESE |
85400106 |
N |
Coroa total em cerâmica pura
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
2.200 |
36 |
PRÓTESE |
85400114 |
S |
Coroa total em cerômero
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo.
Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. |
Inclusa radiografia inicial e final |
|
|
|
|
0 |
|
DEN Anterior |
1.260 |
36 |
PRÓTESE |
85400149 |
S |
Coroa total metálica
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
Inclusa radiografia inicial e final |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
1.260 |
36 |
PRÓTESE |
85400157 |
N |
Coroa total metalo cerâmica
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
Inclusa radiografia inicial e final |
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
2.035 |
36 |
PRÓTESE |
85400165 |
N |
Coroa total metalo plástica – cerômero
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
Inclusa radiografia inicial e final |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
1.485 |
36 |
PRÓTESE |
85400173 |
N |
Coroa total metalo plástica – resina acrílica
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
Inclusa radiografia inicial e final |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
1.485 |
36 |
PRÓTESE |
85400181 |
N |
Faceta em cerâmica pura *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
2.200 |
36 |
PRÓTESE |
85400190 |
N |
Faceta em cerômero
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
Inclusa radiografia inicial e final |
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
1.540 |
36 |
PRÓTESE |
85400203 |
N |
Guia cirúrgico para prótese total imediata
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
440 |
0 |
PRÓTESE |
85400211 |
S |
Núcleo de preenchimento
Não combinar com o código 85200026 (Preparo para Núcleo Intrarradicular).
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
220 |
36 |
PRÓTESE |
85400220 |
S |
Núcleo metálico fundido
Não combinar com o código 85400556 (Restauração metálica fundida), para o mesmo elemento.
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo.
Não combinar com o código 85200026 (Preparo para Núcleo Intrarradicular). |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
470 |
36 |
PRÓTESE |
85400262 |
S |
Pino pré fabricado
Não combinar com o código 85200026 (Preparo para Núcleo Intrarradicular).
Não combinar com o código 85400556 (Restauração Metálica Fundida).
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
220 |
36 |
PRÓTESE |
85400289 |
N |
Prótese fixa adesiva direta (provisória)
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
1.368 |
36 |
PRÓTESE |
85400300 |
N |
Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
Inclusa radiografia inicial e final |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
3.484 |
36 |
PRÓTESE |
85400319 |
N |
Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
2.772 |
36 |
PRÓTESE |
85400335 |
N |
Prótese parcial fixa em metalo cerâmica *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
2.200 |
36 |
PRÓTESE |
85400343 |
N |
Prótese parcial fixa em metalo plástica
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
Inclusa radiografia inicial e final |
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
1.650 |
36 |
PRÓTESE |
85400378 |
N |
Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou semi precisão *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
3.073 |
36 |
PRÓTESE |
85400386 |
N |
Prótese parcial removível com grampo bilateral *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
2.200 |
36 |
PRÓTESE |
85400394 |
N |
Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
1.056 |
0 |
PRÓTESE |
85400408 |
N |
Prótese total *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
2.420 |
36 |
PRÓTESE |
85400416 |
N |
Prótese total imediata *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
2.200 |
36 |
PRÓTESE |
85400424 |
N |
Prótese total incolor *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
AS/AI |
2.750 |
36 |
PRÓTESE |
85400475 |
S |
Reembasamento de coroa provisória |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
120 |
12 |
PRÓTESE |
85400483 |
N |
Reembasamento de prótese total ou parcial – imediato (em consultório)
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
550 |
6 |
PRÓTESE |
85400491 |
N |
Reembasamento de prótese total ou parcial – mediato (em laboratório)
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
550 |
6 |
PRÓTESE |
85400513 |
N |
Restauração em cerâmica pura – inlay *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
1.980 |
36 |
PRÓTESE |
85400521 |
N |
Restauração em cerâmica pura – onlay *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
1.980 |
36 |
PRÓTESE |
85400530 |
N |
Restauração em cerômero – onlay *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
1.613 |
12 |
PRÓTESE |
85400548 |
N |
Restauração em cerômero – inlay *
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo. |
|
|
|
|
|
0 |
|
DEN |
1.613 |
12 |
PRÓTESE |
85400556 |
S |
Restauração metálica fundida
Não combinar com o código 85400220 (Núcleo metálico fundido) e 85400262 (Pino pré-fabricado) – Não podem ser cobrados em conjunto com a RMF para o mesmo elemento.
Não combinar com os procedimentos: capeamento direto, capeamento indireto, (85400211) núcleo de preenchimento, (85400025) ajuste oclusal por desgaste seletivo e (85400017) ajuste oclusal por acréscimo.
Procedimento submete-se às diretrizes de utilização divulgada pela ANS. |
|
X |
X |
|
|
|
|
DEN |
1.260 |
36 |
RADIOLOGIA |
81000278 |
N |
Fotografia |
Máximo permitido 08 |
|
|
|
|
|
|
|
20 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000294 |
S |
Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico)
Somente será autorizada com a indicação do procedimento (para procedimentos periodontais) – Apresentar laudo justificativo. |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
270 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000308 |
N |
Modelos ortodônticos |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
138 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000340 |
N |
Radiografia da ATM |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI (é por LADO) |
275 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000367 |
N |
Radiografia da mão e punho – carpal |
|
|
|
|
|
|
|
|
173 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000375 |
S |
Radiografia interproximal – Bite-wing – (Máximo 04 unidades)
Somente será autorizada com a indicação do procedimento (pesquisa de cárie) – Apresentar laudo justificativo. |
|
|
|
|
|
|
|
RMD – RPD
RME - RPE |
30 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000383 |
S |
Radiografia oclusal |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
128 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000405 |
S |
Radiografia panorâmica de mandíbula – maxila (ortopantomografia) |
Vir descrito a identificação do beneficiário na radiografia |
|
|
|
|
|
|
ASAI |
162 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000413 |
N |
Radiografia panorâmica de mandíbula – maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
225 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000430 |
N |
Radiografia póstero-anterior |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
173 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000456 |
N |
Slide |
|
|
|
|
|
|
|
|
48 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000472 |
N |
Telerradiografia |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
173 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000480 |
N |
Telerradiografia com traçado cefalométrico |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
207 |
6 |
RADIOLOGIA |
81000421 |
S |
Radiologia periapical
Acima de 08 unidades – utilizar o código 81000294
|
Para tratamentos que precisam de comprovação radiografica na mesma região será paga o rx independente do término da TRM |
|
|
|
|
|
0 |
RMSD – RMSE
RMIE – RMID
RPSD – RPSE
RPIE – RPID
RCSD – RCSE
RCIE – RCID
RIS - RII |
30 |
6 |
TESTES |
81000111 |
S |
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
TESTES |
81000138 |
S |
Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
TESTES |
81000154 |
S |
Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilo-facial |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
TESTES |
81000170 |
S |
Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
TESTES |
84000244 |
S |
Teste de fluxo salivar |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
TESTES |
84000252 |
S |
Teste de PH salivar |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
TESTES |
84000228 |
N |
Teste de capacidade tampão da saliva |
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
0 |
URGÊNCIA |
82000484 |
S |
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
82001022 |
S |
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e – ou flegmão da região buco-maxilo-facial
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
80 |
0 |
URGÊNCIA |
82001030 |
S |
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e – ou flegmão da região buco-maxilo-facial
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
80 |
0 |
URGÊNCIA |
82001197 |
S |
Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM)
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
82001251 |
S |
Reimplante dentário com contenção
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
80 |
0 |
URGÊNCIA |
82001308 |
S |
Remoção de dreno extra-oral
Está incluso no procedimento 82001022 (Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e – ou flegmão da região buco-maxilo-facial)
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
0 |
0 |
URGÊNCIA |
82001316 |
S |
Remoção de dreno intra-oral
Está incluso no procedimento 82001030 (Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e – ou flegmão da região buco-maxilo-facial)
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
0 |
0 |
URGÊNCIA |
82001499 |
S |
Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
AS/AI |
80 |
0 |
URGÊNCIA |
82001642 |
S |
Tratamento conservador de luxação da Articulação Têmporo-mandibular (ATM)
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
ASAI |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
82001650 |
S |
Tratamento de alveolite
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
85000787 |
S |
Imobilização dentária em dentes decíduos
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN
Decíduo |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
85100013 |
S |
Capeamento pulpar direto excluindo restauração final
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
85100048 |
S |
Colagem de fragmentos dentários
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN Anterior |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
85100056 |
S |
Tratamento otontalgia aguda
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
85200034 |
S |
Pulpectomia
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
80 |
0 |
URGÊNCIA |
85200042 |
S |
Pulpotomia
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
80 |
0 |
URGÊNCIA |
85200085 |
S |
Restauração temporária – tratamento expectante
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
85300020 |
S |
Imobilização dentária em dentes permanentes
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
85300063 |
S |
Tratamento de abscesso periodontal agudo
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
85300080 |
S |
Pericoronarite
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
85400467 |
S |
Recimentação de trabalhos protéticos
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
20 |
0 |
URGÊNCIA |
82000468 |
S |
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial
Combinar com o código: 81000049 (Consulta odontológica de Urgência) e/ou 81000057 (Consulta odontológica de Urgência 24 h). |
|
|
|
|
|
|
|
DEN |
20 |
0 |